展望 未来的透析是怎样的？

  【酷医云导读】自从 Willem Kolff 和 Belding Scribner 开创了血液透析治疗，终末期肾病的治疗得到了彻底的改革。他们在著作中提到，对年轻患者死于尿毒症的无力感是他们最初的动力，透析的目标应当是使患者完全恢复高质量的生活。之后的几十年间，透析技术获得快速的提升，同时也促进了我们对肾衰的认识。被纳入医保后，透析发生了天翻地覆的改变：透析人数激增，透析模式由家庭透析趋向于集中透析，透析工业快速的提升等。但是，低收入国家透析比例较低，以及忽视患者为中心的改革等导致了一天比一天突出的矛盾。为此，来自华盛顿大学的 Jonathan Himmelfarb 和同事从流行病学、经济和伦理角度阐述了当前和未来的透析形势，并给出了一些鼓励革新的初步行动，综述发表于 Nature Reviews Nephrology 期刊，以下是主要内容。

  肾衰竭定义为肾小球滤过率 15 ml / min / 1.73 m2，能够正常的使用肾脏替代治疗 (KRT) 或支持治疗。肾衰竭的全球患病率尚不确定，但据估计为 0.07%，2017 年约为 530 万人。在全世界内，由于缺乏获得 KRT 的机会，每年都有数百万人死于肾衰竭。血液透析的成本很高，因此目前建议，血液透析应该是中低收入国家肾脏护理的最低优先事项，而应第一先考虑其他方法，包括预防或延迟肾衰竭的治疗、保守治疗、肾移植和腹膜透析治疗（PD）。

  在世界范围内，大约有 89% 透析的患者接受血液透析。大部分（ 90%）接受血液透析的患者居住在高收入国家或巴西、南非等中等偏上收入国家。在南亚，血液透析率差异很大，印度较高且增长迅速，而阿富汗和孟加拉国较低。

  在 2018 年，全世界估计有 11% 接受长期透析的患者接受了 PD 治疗; 半数以上患者居住在中国、墨西哥、美国和泰国。PD 在治疗肾功能衰竭方面存在非常明显的地区差异，以香港为例， 80% 的透析患者接受 PD，而在日本，这一比例 5%。这种差异部分取决于政府政策和血液透析设施的密度。

  透析患者的死亡率很高，尤其是在开始血液透析治疗后的前三个月。接受血液透析的高收入国家患者中约有四分之一在开始治疗后一年内死亡，这一比例在低收入国家甚至更高。

  在过去，尽管接受 PD 治疗的患者的短期死亡率要低于接受血液透析治疗的患者，但 PD 的长期死亡风险更高。但在过去的二十年中，接受 PD 治疗的患者死亡风险的降低幅度大于进行血液透析的患者，因此，在大多数地区，接受 PD 和血液透析治疗的患者的长期存活率现在相似。

  全球人口的老龄化以及肾脏疾病发展的关键危险因素（例如糖尿病和高血压）的患病率持续上升，使得肾衰竭的发生率、患病率和治疗成本将继续上升。对 KRT 需求的增加无疑将导致血液透析的增加，这将对全球卫生系统构成巨大的经济挑战。此外，由于需求的增长似乎超过了 KRT 容量的增长，因此预计因肾衰竭导致的死亡人数将急剧增加。

  透析（尤其是透析中心或院内透析）的费用很高，并且与血液透析治疗相关的每质量调整生命年的费用通常被认为是区分特定医疗干预措施性价比的阈值。

  血液透析的报销与地区的经济实力相关，但也部分反映了支付意愿。目前迫切地需要重新考虑当前的透析经济模式和指导选不一样治疗方案的政策。透析的费用（尤其是中心血液透析的费用）相当可观，并且随着透析人群的增加，费用将继续增加。维持现状将使许多患者，尤其是生活在极端贫困、教育水平较低地区的患者以及中低收入国家的患者无法及时获得最佳治疗。

  获得长期透析的公平性：在全球范围内，获取肾脏替代疗法的能力不平等；但是，若能进行透析，则应尽可能地促进在不同透析方式之间转换的能力。应格外的注意影响透析途径最主要的因素，例如性别，种族，公民身份和社会经济地位。

  财务利益对透析选择的影响：透析提供者或肾脏科医生的经济利益绝不应该影响透析方式的选择和/或导致患者不被推荐接受移植或保守治疗。

  成本考虑：有必要进行局部调整，以确保在不影响医疗质量的前提下，尽可能降低透析费用；透析费用高昂，意味着必须考虑到透析所获得的收益是否超过了解决诸如疟疾或结核病等其他卫生保健优先事项所获得的收益。

  共同决策：建议患者和他们的家人共同参与决策，以此作为一种知情选择的方法；共同决策的方法必须基于证据并适应当地情况；应避免徒劳的透析；需要适当的培训，以使医生为共同的决策做准备。

  如上所述，透析护理的现状仍有不足。目前残留的症状负担、发病率和死亡率以及经济成本都是不可接受的。作者觉得，改变现状的计划既需要自上而下的努力（例如，涉及在政策、法规、宏观经济和组织级别上的系统变更），也需要自下而上的努力（例如，由患者主导和以患者为中心的倡导者和创新者个人团队）。需要自上而下的努力来支持、促进革新并降低创新者的工作风险，而以患者为主导的倡导对于影响政府和组织的政策变化至关重要。

  目前一些支持透析革新的肾脏健康项目，像病人与家庭伙伴关系理事会、eSrD 标准数据项目、将患者的偏好纳入肾脏替代疗法的创新替代方案开发的能力建设以及支持 KRT 创新方法的临床试验设计。这些项目旨在强化血液透析领域的革新，以实现最优透析结局。

  在过去的 50 年中，透析的方式和对象迅速变化。从全球的角度来看，需要透析的患者人数持续不断的增加，这在某种程度上预示着即使当前的花费高昂，还是有数百万人患者因没有办法获得肾脏衰竭而放弃治疗。目前，人们认为透析治疗在减轻患者痛苦、发病率和死亡率方面的局限性是不可接受的。因此，患者、付款机构、监管者和医疗保健系统对价值的要求慢慢的升高，这只可以通过以患者为中心的、真正的革新来实现，以支持高质量、高价值的护理。因此，一定要通过国际合作和协调来促进必要的变革，以确保未来肾衰竭患者有更多、更好的治疗选择。

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